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主题 : 州医疗保障局解答万博客户端维护 城乡居民基本医疗保险政策、城乡居民大病保险政策等
时间 : 2021-11-12
地点 : 伊犁州广播电视台
单位 : 伊犁州医疗保障局
  • 主持人01]:于 2021-11-12 18:28:28 发言
  • 城乡居民基本医疗保险政策,参保群众能享受哪些待遇?
  • [嘉宾]:于 2021-11-12 18:28:39 发言
  • 参保缴费。参保范围为:除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。包括:具有伊犁州直户籍或居住证且未参加职工基本医疗保险的人员;州直境内大中专高等院校、中等职业学校、中小学校、特殊教育学校在校学生以及托幼机构在园幼儿;新生儿。2022年度州直城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人360元。
    待遇享受。今年结合开展党史学习教育“我为群众办实事”实践活动,将提高居民医保三级医疗机构住院支付标准、降低乡级医疗机构住院起付标准、提高普通门诊乡村级单次支付封顶额、提高城乡居民高血压糖尿病普通门诊支付比例、合并慢特病病种纳入州党委“10+10+N”办实事清单中,进一步提升了各族群众在医保领域的幸福感、获得感。
    在门诊方面,参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫生院发生符合规定的门诊医疗费用,单次门诊支付封顶额为35元,村级单次门诊支付封顶额为25元(3天/次)。城镇居民门诊就医年度限额为800元,农村居民普通门诊乡镇级医疗机构年度限额500元、村级医疗机构年度限额300元。针对未达到城乡居民慢性病鉴定标准的高血压和糖尿病参保人,医疗机构诊断明确有“两病”,确需采取药物治疗的人员,二级及以下定点医疗机构支付比例为60%。参保年度内高血压最高支付限额为200元,糖尿病最高支付限额为300元。高血压和糖尿病的最高支付限额可合并计算。
    在住院方面,城乡居民住院发生的医疗费用,政策范围内费用按照一级医保定点医疗机构起付线为100元,一个年度内第二次及以上住院起付线为80元/次;政策范围内费用支付比例为90%。二级医保定点医疗机构起付线为400元,政策范围内费用支付比例为80%;三级定点医疗机构起付线为600元,其中统筹区内三级医疗机构政策范围内费用支付比例为65%;统筹区外疆内三级医疗机构政策范围内费用支付比例为55%;二级、三级医疗机构年度内第二次及以上住院起付线减半收取。未按规定逐级转院或者在非定点医疗机构就医的相应级别支付比例降低15%。
  • [主持人01]:于 2021-11-12 18:30:26 发言
  • 城乡居民大病保险政策?
  • [嘉宾]:于 2021-11-12 18:31:05 发言
  • 参保居民住院发生的政策范围内医疗费用由城乡居民基本医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的,按照大病保险待遇支付。普通居民大病保险起付标准为9800元。个人负担的合规医疗费用由大病保险资金按比例支付,上不封顶。其中9800元-5万元,支付比例为65%;5万元-10万元,支付比例为75%;10万元以上的,支付比例为85%。
    经相关部门认定的特困(孤儿)、低保对象和返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%(由9800元降至4900元);各分段比例提高5个百分点,即:个人负担的合规医疗费4900元—5万元,报销比例为70%;个人负担的合规医疗费5万元—10万元,报销比例为80%;个人负担的合规医疗费10万元以上,报销比例为90%;大病保险住院费用报销上不封顶。
    参保居民发生意外伤害,政策范围内住院费用起付线为2000元,2000元至100000元按照50%予以支付(资金从大病保险筹资中列支)。经大病保险支付的基础上按照自治区全民人身意外伤害保险政策,剩余个人负担的合规医疗费用以起付线900元/次,900元至15000元按照50%比例予以再次赔付(未参加基本医疗保险人员,政策范围内住院费用起付线为900元/次,900元至15000元按照15%予以赔付;因意外导致身故,赔付标准为50000元;因意外伤害住院,每日赔付住院津贴20元<每次住院最高赔付15日,每年累计住院最高赔付90天>,最高赔付1800元)。

    门诊慢特病待遇的具体内容?
    2021年将职工、居民门诊慢特病病种合并为基本医疗保险门诊慢特病种,病种由25、31个增加至34个。
  • [嘉宾]:于 2021-11-12 18:34:45 发言
  • 一般慢性病27种:糖尿病、糖尿病伴有并发症、高血压2级、高血压3级、高血压并发症、脑内出血、脑血管病后遗症、脑梗死、肺源性心脏病、冠心病、冠状动脉支架置入术后状态,慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、精神分裂症、系统性红斑狼疮、帕金森病、慢性肾炎、肾病综合症、肺结核、支气管哮喘、癫痫病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、慢性乙型肝炎。政策范围内的医疗费用由门诊统筹资金按照60%的比例支付,统筹最高支付限额3000元。
    特殊慢性病7种:恶性肿瘤门诊治疗(含白血病)、慢性肾功能衰竭、透析、器官移植抗排异治疗、耐多药肺结核、血友病、苯丙酮尿症(年度限额3万元)。政策范围内的医疗费用由门诊统筹资金按照80%的比例支付,不设限额。
  • [主持人01]:于 2021-11-12 18:36:27 发言
  • 医保扶贫政策的具体内容?
  • [嘉宾]:于 2021-11-12 18:36:41 发言
  • 参保缴费资助。为巩固医疗保障脱贫攻坚成果,保持政策的连续性,2022年度对特困人员(孤儿)个人缴费给予每人360元全额补贴;对城乡低保对象给予每人补贴320元、脱贫不稳定户给予每人补贴280元、边缘易致贫户给予每人补贴280元、突发严重困难户给予每人补贴280元、纳入防贫监测脱贫人口给予180元。对参保缴费后、动态新增的符合医疗救助资助参保的人员及时落实资助参保政策。
    门诊慢特病救助。对因患慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗,导致自付费用较高的一类医疗救助对象,给予门诊慢特病救助,每人每年不超过500元。
    普通疾病住院救助。对一类医疗救助对象在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用中,经基本医疗保险,大病保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度限额内各级医疗机构均按70%的比例给予救助。年救助封顶线1.5万元。对二类救助对象给予60%的医疗救助,年救助封顶线为1万元。三类、四类救助对象,设置1000元起付线,超过起付线以上的给予50%的医疗救助,年救助封顶线为1万元。
    重特大疾病住院救助。对一类救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用中,经基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度限额内各级医疗机构均按80%的比例给予救助。年救助封顶线为2.5万元。
    对脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户参保年度内发生的住院费用起付标准为1500元/年、年度救助支付比例为65%,属普通疾病年救助封顶线1.5万元、属重特大疾病年救助封顶线为2.5万元。
    未按规定逐级转院或者在非定点医疗机构就医的相应级别支付比例降低20%。
  • [主持人01]:于 2021-11-12 18:38:44 发言
  • 《医疗保障基金使用监督管理条例》实施之后,医保基金监管有哪些新的变化?
  • [嘉宾001]:于 2021-11-12 18:38:56 发言
  • 医疗保障基金是群众的看病钱、救命钱,基金的安全关系到参保群众的切身利益,也关系到医疗保障制度的可持续发展。《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施,不仅推动了基金监管工作的法治化、规范化,而且划清了不能触碰的红线,进一步提高了全社会依法维护基金安全的意识,初步形成了打击欺诈骗保的长效机制。今年1-9月份,检查定点医药机构1027家,暂停医保142家、解除医保30家、移交纪检监察机关5家、行政罚款16家、媒体通报案例31例、追回医保基金1698万元,对医保违法违规行为形成了强力震慑。但是我们也要清醒地看到,当前医保基金监管的形势依然严峻。我们将会同有关部门继续加强基金的监管,坚持零容忍、全覆盖、无死角,着力构建基金监管的长效机制。具体来说,有四项工作:
    一是健全制度。不断完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查和专家审查等相结合的多形式检查制度,确保监管无死角,努力实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。
    二是聚焦重点。我们将会同公安、卫生健康委部门,继续聚焦“三假”问题,综合运用协议、司法、行政等手段,加大对“三假”欺诈骗保行为的打击力度,坚决做到发现一起、查处一起、曝光一起。
    三是信用监管。我们将完善医疗保障信用管理制度,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式的信用监管,推动实施分级分类的监管。
    四是多方参与。我们将引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金的监管工作,不断提升基金监管的专业性、精准性和效益性。同时,我们制定了举报奖励制度,希望广大群众对欺诈骗保行为进行举报。哪些行为是欺诈骗保?无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员,都可能发生骗保行为。
  • [主持人01]:于 2021-11-12 18:40:19 发言
  • 哪些行为是属于欺诈骗保行为?
  • [嘉宾001]:于 2021-11-12 18:40:29 发言
  • 定点医疗机构的骗保行为有:
      1. 虚构医药服务 , 伪造医疗文书和票据 , 骗取医保基金;
      2. 为参保人员提供虚假发票;
      3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;
      4. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇;
      5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;
      6. 挂名住院;
      7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。
       定点药店的骗保行为有:
       1. 盗刷社保卡,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品;
       2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出;
       3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;
       4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等……
    参保人员的欺诈骗保行为有:
    1. 伪造假医疗服务票据 , 骗取医保基金;
    2. 将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医;
    3. 非法使用社保卡, 套取药品耗材等, 倒买倒卖非法牟利等。
    医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有:
    1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续;
    2. 违反规定支付医疗保障费用;
    3. 经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等…
  • [主持人01]:于 2021-11-12 18:45:20 发言
  • 如何落实门诊跨省异地就医费用直接结算?
  • [嘉宾001]:于 2021-11-12 18:45:32 发言
  • 跨省异地就医费用结算是大家普遍关心的问题,也是国家医保局优化公共服务的一项重点工作。我们认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,在住院费用跨省直接结算基本实现的基础上,会同有关部门加快推进门诊费用的跨省直接结算相关工作,将加快推进门诊费用跨省直接结算工作作为年度改革任务,按照工作目标和时限要求,制定工作计划,把握工作节奏和力度,将工作落实到具体责任人,确保提前保质完成任务。当前,按照国家、自治区医保局统一部署“2021年底前,州直统筹范围内60%以上的县市至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构,实现门诊费用跨省直接结算”。伊犁州直目前已完成伊犁州友谊医院、伊犁州新华医院、伊犁州中医医院、伊犁州妇幼保健院、解放军946医院和各县市人民医院及11家药店,共计27家医药机构门诊费用跨省联网结算的程序升级、结算测试等工作,州直100%县市均有1家医药机构实现门诊费用跨省联网结算,为国家实施门诊费用跨省联网结算打下坚实基础。
    虽然跨省异地就医直接结算工作取得了一定成效,但是必须承认,门诊异地就医直接结算难度远远大于住院结算,对信息系统运行的稳定性、政策的统一性、结算的及时性,要求都很高。这项工作我们将会根据实际情况逐步有序推进,切实解决老百姓在异地就医结算方面的急难愁盼问题。
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